检查类别 检查项目 检查内容及标准 检查方法 评分标准 备注
科室管理（50分） 人员资质 1.无非卫生技术人员从事诊疗活动；2.所有在科室执业的医师、护士均已注册；3.执业医师、护士无超范围执业；4.从事眼科诊疗服务的卫生技术人员均取得相应资质 资料审查、现场核实 使用非卫生技术人员、有未注册人员、超范围执业，当月质控考评为零分；人员资质不符相应要求，酌情处理 卫生技术人员需具备相应的专业资格证书和执业证书
医疗广告 无虚假、违法医疗广告 资料审查、网络搜索 发布虚假、违法医疗广告，当月质控考评为零分 需符合广告法及相关医疗广告管理规定
人员比例 1.卫技人员与床位比例符合医院规定的要求；2.护士与床位比例符合医院规定的要求 资料审查、现场核实 不符合规定要求，酌情扣分 不同医院的人员床位比例规定可能不同
廉洁行医 1.在一切医疗行为中无收受红包；2.在一切医疗行为中无收受回扣 患者调查、内部审查 凡出现此类情况者，当月质控考评零分 需加强职业道德教育和监督管理
规章制度 1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，重点是医疗质量和医疗安全的核心制度（首诊负责制，三级医师查房制度等）；2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度（《中华人民共和国执业医师法》等法律法规及相关指导原则、管理办法） 资料审查、人员考核 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分；核心制度缺失的不得分，少一条扣1分；工作人员不熟知相关内容，酌情扣分 核心制度是保障医疗质量和安全的重要制度
机构资质 取得《医疗机构执业许可证》，并按时校验 资料审查 未取得或未按时校验，按相关规定处理 医疗机构执业许可证是合法执业的依据
视光师情况 本单位是否聘请有视光师，从事何种工作（视光师指取得职业技能证书，但未取得医疗卫生技术人员资格的技术人员） 资料审查、人员核实 - 视光师的工作需符合相关规定
诊疗规范 1.严格按照卫生健康委发布的《近视防治指南》等要求，规范开展儿童青少年近视矫正工作；2.开展准分子激光屈光性角膜手术已备案；3.开展同种异体角膜移植技术已备案；4.开展角膜塑形镜(俗称OK镜)验配服务符合规定；5.制定眼科诊疗服务及相关管理制度；6.开展眼科诊疗服务过程中，不存在不合理检查等情况；7.眼视光产品、医疗器械符合相关要求；8.不存在虚假、夸大宣传的情况；9.开展眼科诊疗服务的相关病历书写符合相关规定 资料审查、现场检查、患者调查 不符合相关要求，酌情处理 各项诊疗活动需严格遵守相关规范和制度
自查问题整改 自查中发现的其他问题及整改措施 资料审查、现场核实 - 需及时整改自查中发现的问题
反腐倡廉 1.制订贯彻落实中共卫生计生委党组贯彻落实的实施办法的工作计划，细化工作目标和措施；2.建立惩防体系建设领导小组并经常研究反腐倡廉工作（每年度不少于1次）；3.结合实际制定落实纪律挺在前面要求实施办法及相应协调保障机制；4.把党风廉政建设纳入整体工作之中，与业务工作同研究、同部署、同落实、同检查，制定年度具体工作计划和方案及组织实施；5.领导班子主要负责人履行责任人职责，做到重大问题亲自研究，重要环节亲自督办，困难问题亲自帮助解决；领导班子成员认真履行“一岗双责”，抓好职责范围内的党风廉政建设工作 资料审查、人员访谈 - 反腐倡廉建设是医院管理的重要内容
消防安全 制度建设 1.建立消防安全管理等制度、消防安全例会等制度健全；2.制定消控室、消防水泵房、消防电梯等操作规程；3.执行每日的防火巡查和每月的防火检查制度，并做好文字交班记录 资料审查、现场检查 - 完善的消防安全制度是保障安全的基础
组织和人员 1.成立消防工作领导小组等组织，明确消防责任部门；2.消防安全责任人、管理人、消控室值班人员、病区消防联络员设置、消防设施操作及维护人员等组成完备；3.逐级落实消防安全责任，层层签订消防安全责任书，明确消防安全岗位职责 资料审查、人员核实 - 明确的组织和人员职责是消防安全的保障
消防器材 1.各类消防设施器材配置齐全和有用，火灾自动报警系统等处于正常工作状态；2.灭火器、消防灭火喷淋、火灾自动报警系统内探测器等设备定期维护和记录；3.消火栓无被遮挡、圈占、埋压，消火栓箱设备未上锁；4.按要求设置消防安全标志，标志规范清晰，设置合理 现场检查 - 消防器材需定期维护和检查，确保其正常使用
服务管理 服务意识 医院多次组织员工认真学习医患双方不收或不送“红包”协议书、全院医护职工牢固树立为患者服务的服务意识，始终坚持以人为本，着力弘扬不拿群众一针一线的优良传统，营造关爱患者的社会氛围，建设服务一切为了患者的工作体系，努力构建医患和谐社会 人员访谈、患者调查 - 良好的服务意识是提升医院形象的关键
环境和流程优化 1.优化医院门急诊环境和流程（门急诊及卫生间等环境）；2.积极推行50多项惠患便患服务举措，要求全员职工，尤其是窗口服务人员举止端庄、态度和蔼、礼貌待人文明行医、为患者提供热情周到、方便快捷、安全有效的医疗服务；3.月底实行电子排队叫号，在各楼层安装电子叫号系统、提供费用查询系统，有专人为患者进行查费，让患者明明白白消费；4.门诊挂号、收费以及办理出入院手续等窗口设立老年人、残疾人优先服务窗口并增开专科门诊、增设划价收费窗口，增加导医服务人员，优化服务流程、对老年人及残疾人就医提供“六优先”(挂号、就诊、化验、检查、交费、取药)服务；5.合理安排门诊服务窗口，缩短患者等候时间；6.在门诊大厅配备流动导医，并对患者实行“一站式”服务；7.开设便民门诊，为患者提供健康咨询，实现患者就诊无障碍，服务零距离，关爱全过程；8.门诊服务时间实行动态作息时间，主要科室根据门诊病人情况调整 现场检查、患者调查 - 优化环境和流程可提高患者就医体验
药事管理 处方权监管 加强处方权监管，严格落实药品用量动态监测和超常预警制度、不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，加强统方管理，对信息系统中的药品、耗材使用信息实行加密管理，健全内部制衡机制，严格统方权限和审批程序，安装反统方软件等信息化手段防范非法统方 资料审查、系统检查 - 加强处方权监管可规范用药行为
廉洁协议 落实医药购销廉洁协议制度 资料审查 - 医药购销廉洁协议可防止商业贿赂
不良记录 落实医药购销领域商业贿赂不良记录制度，对经执法执纪机关查处向本单位或工作人员行贿的企业或个人名单，及时如实上报卫生计生行政部门 资料审查 - 及时上报不良记录可净化医药市场
医德医风建设 1.加强医德医风教育，培养树立先进典型，弘扬新风正气；2.建立完善医师执业考核制度，制订《医师定期考核管理实施细则》并组织实施，建立健全考核档案管理；3.建立健全医德考评制度，细化工作指标和考评标准；4.把日常监管、科室日常考核结果与医德考评工作相结合；5.注重医德考评结果的运用，把考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核直接挂钩；6.定期采用顾客满意度定量评价方法对医院服务质量和医德医风满意程度进行规范、客观、公正的社会评价；7.定期收集的意见和社会评价的结果向全体职工反馈，并用于对科室与职工的业绩评价与聘用，用于服务行为管理和医德医风建设的持续改进活动 资料审查、人员访谈、患者调查 - 良好的医德医风是医院发展的重要保障
院务公开 领导体制和工作机制 建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作 资料审查、人员访谈 - 完善的领导体制和工作机制是院务公开的保障
形式和监督 院务公开的形式符合规定，有相应监督检查机制 资料审查、现场检查 - 规范的形式和有效的监督可确保院务公开的真实性和有效性
院感监控 手卫生 1.非触式水龙头功能良好，能正常使用；2.有干手设施（设备）或物品，能满足正常需要；3.配备有抗葡洗手液和手消毒液；4.手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征 现场检查、人员观察 手卫生10分，不符合要求酌情扣分 手卫生是预防医院感染的重要措施
无菌原则 1.治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期；2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间；3.药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间；4.酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密；5.进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求；6.进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生；7.一次性物品不得重复使用；8.一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损 现场检查、资料审查 无菌原则30分，不符合要求酌情扣分 严格遵守无菌原则可防止交叉感染
消毒隔离 1.治疗室每日消毒一次，记录规范；紫外线灯管定期清洁和监测强度，每周用95酒精至少擦试一次并记录；2.各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好 现场检查、资料审查 消毒隔离30分，不符合要求酌情扣分 有效的消毒隔离可控制医院感染的传播
技术水平 病种手术例数 记录完成的病种手术例数 资料审查 - -
单病种中医诊疗规范 1.入出院诊断包括中医和西医诊断，中医诊断包括病、证诊断；2.病程记录中医辨病辩证依据及鉴别诊断包括四诊、辩证分析、鉴别诊断；3.中医诊疗计划包括治则、治法、方药；4.上级医师查房记录有理法方药分析；5.日常病程记录中医治疗（饮片、中成药、中医疗法）记录四诊、治则治法、方药。合计符合以上5项为合格 资料审查 - 单病种中医诊疗规范可提高中医诊疗水平
临床路径 记录临床路径病种名称、例数、管理率（合计） 资料审查 - -
中医医疗技术 参照中医医疗技术手册2013普及版，记录针灸、推拿、治未病中心、康复科、骨伤科、肛肠科等中医医疗技术项目名称及开展例数 资料审查 - -
中医特色服务 记录中医特色服务名称及开展例数 资料审查 - -
科室建设与管理 科室规章制度、工作计划及总结、各项诊疗及操作规范是否健全（康复科外加3.6加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务） 资料审查 - 完善的科室建设与管理可提高科室整体水平
医院功能任务（二级综合医院评审） 医院设置、功能和任务 符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求，主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，可提供24小时急诊诊疗服务（★）。【C】达标要求：1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力；2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗；3.预防、保健、康复独立设置；4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2；5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并：1.重症医学床位占医院总床位的＞3；2.且符合重症评估标准的患者≥30；3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并：1.重症医学科床位占医院总床位的≥5 资料审查、现场检查 - 医院功能任务需符合相关规划和标准
存在或需要协调解决的问题 - - - -
整改意见或建议及整改时间 - - - -
眼科症状自查 视觉性症状（视力障碍） 1.充血性视力下降：常见各种角膜炎、虹膜睫状体炎、急性充血性青光眼、眼外伤；2.非充血性视力下降：（1）先天性视力下降：眼球畸形（小眼球、大眼球或无眼球）、角膜畸形（扁平角膜、球形角膜、圆锥角膜或先天性角膜混浊）、虹膜与瞳孔异常（先天性无虹膜、虹膜缺损、多瞳或瞳孔膜闭）、晶状体异常（无晶状体、晶状体缺损、球形晶状体或先天性白内障）；（2）后天性视力下降：屈光不正（远视力下降，近视力正常时近视眼的特征性表现；以近视力下降为主可考虑远视眼或者老视；远近视力都下降时可能是散光、高度近视，能通过适当的镜片矫正）、屈光间质混浊（角膜炎症、变性和瘢痕，葡萄膜炎，白内障及玻璃体病变可影响视力）、眼底病（视网膜血管病、视网膜炎、视网膜变性、视网膜脱离、肿瘤、黄斑病等）、视路病变（视神经的炎症和萎缩，视交叉病变如垂体瘤，常只有视力下降，眼底表现正常）、弱视（只有视力障碍，而没有任何器质性病变） - - 视力障碍是眼科常见症状，需准确判断病因

术语解释：

眼科医院检查全知道？这份自查表带你一目了然！

  • 首诊负责制：患者就诊的科室和医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救等医疗工作负责到底的制度。
  • 三级医师查房制度：医院实行的主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房的制度，以保证医疗质量。
  • 分级护理制度：根据患者病情的轻重缓急，确定并实施不同级别的护理，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
  • 疑难病例讨论制度：对诊断不明确、治疗效果不佳或病情复杂的疑难病例，组织相关专家进行讨论，以明确诊断和治疗方案的制度。
  • 死亡病例讨论制度：对死亡病例，在患者死亡一周内，组织相关人员进行讨论，分析死亡原因、总结经验教训的制度。
  • 会诊制度：患者在诊疗过程中，因病情需要邀请其他科室或医疗机构的专家进行会诊，以明确诊断和治疗方案的制度。
  • 危重病人抢救制度：对危重症患者，立即组织抢救，确保患者生命安全的制度。
  • 手术分级制度：根据手术的难易程度、复杂程度和风险程度，将手术分为不同级别，以规范手术管理的制度。
  • 术前讨论制度：对拟行手术的患者，在手术前组织相关人员进行讨论，确定手术方案、评估手术风险等的制度。
  • 处方管理制度：规范处方的开具、审核、调配、核对、发药等环节，确保用药安全的制度。
  • 查对制度：在医疗过程中，对患者的姓名、年龄、诊断、治疗等信息进行核对，防止差错事故发生的制度。
  • 病历书写基本规范与管理制度：规范病历书写的内容、格式、要求等，确保病历的真实性、完整性和规范性的制度。
  • 转科、转院制度：患者因病情需要转至其他科室或医疗机构治疗时，遵循的相关制度和程序。
  • 临床用血审核制度：对临床用血的申请、审批、发放、使用等环节进行审核，确保用血安全的制度。
  • 医疗技术准入制度：对医疗机构开展的医疗技术进行评估和审批，确保医疗技术安全、有效的制度。
  • 交接班制度：医护人员在工作交接时，遵循的相关制度和程序，以保证医疗工作的连续性和准确性。
  • 医患沟通制度：医护人员与患者及其家属进行沟通，了解患者需求，解答患者疑问，增进医患信任的制度。
  • 医疗责任追究制度：对医疗过程中发生的差错事故，追究相关人员责任的制度。
  • 统方：医院对医生用药信息量、用药金额等内容的统计。
  • 反统方软件：用于防范非法统方行为的软件，可对医院信息系统中的药品、耗材使用信息进行加密管理，严格统方权限和审批程序。
  • 视光师：取得职业技能证书，但未取得医疗卫生技术人员资格的技术人员，主要从事视力检查、验光配镜等工作。
  • 准分子激光屈光性角膜手术：一种通过激光改变角膜曲率来矫正近视、远视和散光的手术。
  • 同种异体角膜移植技术：将他人的角膜移植到患者眼中，以治疗角膜疾病的技术。
  • 角膜塑形镜（OK镜）：一种特殊设计的硬性透气性隐形眼镜，通过夜间佩戴改变角膜形态，暂时降低近视度数。

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