本 文 摘 要
分析维度,具体内容,病历保存主体及类型,医院保存：住院病历；在医院建立档案的门诊病历。患者保存：传统纸版完全靠手写的门诊小本；化验单、检查单、挂号票根等看诊资料。医院病历保存期限,门诊病历：由医疗机构保管的，保存时间自患者后一次就诊之日起不少于15年；若为一级病案（、省级党政和社会名流的病历，医疗...

分析维度 具体内容
病历保存主体及类型
  • 医院保存：住院病历；在医院建立档案的门诊病历。
  • 患者保存：传统纸版完全靠手写的门诊小本；化验单、检查单、挂号票根等看诊资料。
医院病历保存期限
  • 门诊病历：由医疗机构保管的，保存时间自患者后一次就诊之日起不少于15年；若为一级病案（、省级党政和社会名流的病历，医疗机构重大医疗事故病历，以及有影响的复杂、疑难和罕见病历等）应当（50年以上）保存；二级病案（患者死亡病案、近20年内的病案和新上架的病案）应当长期（30 - 50年）保存；三级病案（超过20年的病案和如顺产等无纠纷无价值的病案）可以打包打捆堆放，必要时随时销毁。
  • 住院病历：保存时间自患者后一次住院出院之日起不少于30年；一级病案（50年以上）保存；二级病案长期（30 - 50年）保存；三级病案按需处理。
病历复印相关
  • 出院复印时间及地点：通常患者出院两周左右可前往病案室复印病历，建议出院时咨询主治医师了解具体时间；北医三院眼科病历复印地点位于眼科楼九层。
  • 申请部门：医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或专（兼）职人员负责受理复印或复制病历资料的申请。
  • 申请原因：公安司法机关办理案件；办理医疗保险（包括申请大病医疗报销、医保异地报销等）；办理病退、伤残鉴定；转院、外出就医、监察；办理商业保险；保险机构复印病历；其他原因。
  • 申请流程：申请人带齐相关证件到病案室，工作人员审查申请复印病历人员的证明材料，病案室调出病历，工作人员确认病历复印内容，申请人缴纳工本费，工作人员按相关规定复印病历，核对无误后，加盖医院病案室专用章，将病历复印件交于申请人。
  • 邮寄情况：北医三院一般三个工作日内可完成邮寄，医院电子病历通常几天内可送达，具体取决于医院邮寄安排和物流速度；办理邮寄需携带本人及代理人身份证件，需支付一定费用，具体金额以医院规定为准。
  • 网上自助办理：文中未提及是否有时间限制。
病历书写规范（以眼科门诊为例）
  • 建立与保管：门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历，由门诊病案室保管。
  • 书写工具：应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。
  • 语言要求：一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。
  • 医师签字：要签全名。
  • 初诊病历书写要求：认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项；有就诊日期；有患者主诉、病史、查体；有检查、初步诊断、处置；有医师签名。
  • 复诊病历书写要求：有就诊日期；有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；有处置、复诊时间；有医师签名。
  • 过敏史注明：有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。
法律责任及处理
  • 篡改病历定性：医院病历被篡改将直接定性为医疗事故。
  • 患者举证方式：患者可以保存原始病历复印件举证或者申请公安部门痕检鉴定。
  • 院方责任：涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。
  • 赔偿解决途径：患者及其家属可以与医疗机构协商，要求对方支付相关的赔偿费用，协商不一致的可以请求卫生部门调解，调解无法达成一致的话，可以向法院起诉。

备注： 1. 不同医院在病历复印时间、邮寄时间和费用等方面可能存在差异，具体以各医院实际规定为准。 2. 文中提到的一级、二级、三级病案分类及保存方式，在实际应用中可能因医院的具体情况和管理规定有所不同。 3. 若医疗机构更名，其负责保管的病历仍须由新机构继续保存。

眼科医院到底会不会保存病例？看完这篇就懂了！

术语解释： 1. 门诊病历：是患者在门诊就诊时医生记录患者病情、诊断、治疗等信息的病历资料。 2. 住院病历：是患者住院期间医生对患者的病情、诊断、治疗过程等进行详细记录的病历资料。 3. 一级病案：指、省级党政和社会名流的病历，医疗机构重大医疗事故病历，以及有影响的复杂、疑难和罕见病历等稀罕、贵重的病历资料。 4. 二级病案：指患者死亡病案、近20年内的病案和新上架的病案。 5. 三级病案：指超过20年的病案和如顺产等无纠纷无价值的病案。

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