项目 内容
病历要求 姓名、性别、年龄、单位填写清楚；主诉扼要记录主要症状及持续时间；检查逐项有顺序进行（外眼、视力、裂隙灯、眼底镜、眼压），眼位书写准确，记录阳性和重要阴性体征；诊断先重眼后轻眼、先外后内、先眼科疾病后全身疾病；治疗分全身用药（输液、针剂、口服药物）和局部用药（点眼、外眼注射、球结膜注射、球后注射、球侧注射），药物名称规范，剂量准确，用量、次数、方法明确。
内容要求 内容完整、全面、准确，包括发病时间过程、发展经过、检查结果及治疗全过程。
基本信息 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、联系电话、住址、就诊日期。
主诉 简洁描述眼部主要症状及持续时间，如“视力下降1周”“眼睛发红、疼痛3天”等。
现病史 起病情况：详细描述症状出现时间、诱因等；主要症状特点：如视力下降（程度、单侧或双侧、进展速度）、眼痛（性质、程度、部位、持续时间、发作频率）、眼红（范围、颜色、是否伴有分泌物）、其他症状（畏光、流泪、眼痒、视物变形、复视等）；病情发展与演变：描述症状变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。
检查项目 裸眼视力（远、近）、戴镜视力（远）、眼压（正常10 - 21mmHg）、眼位（33cm映光法、运动情况、三棱镜；6m映光法、集合情况、三棱镜）、眼前节检查、眼底检查（散瞳情况）。

解释说明： - 眼压：眼球内部的压力，是眼内容物对眼球壁施加的均衡压力，正常范围为10 - 21mmHg。 - 散瞳：是在应用药物使眼睛的睫状肌完全麻痹，使之失去调节作用的情况下进行的验光。这主要是因为青少年眼睛的调节力较强，验光时如果不散大瞳孔，睫状肌的调节作用可使晶状体变凸，屈光力增强，不能把调节性近视即所谓假性近视成分除去，而影响结果的准确性。

眼科医院就诊病历，你了解多少？

引言

在我们的生活中，眼睛扮演着至关重要的角色。它让我们能够欣赏五彩斑斓的世界，感受生活中的美好瞬间。然而，随着现活方式的改变，如长时间使用电子设备、不良的用眼习惯等，越来越多的人面临着各种眼部问题。当我们的眼睛出现不适时，前往眼科医院就诊就成为了必然的选择。而就诊过程中，病历则是记录我们眼部健康状况、诊断结果以及治疗方案的重要文件。一份完整、准确的眼科医院就诊病历，不仅对于医生准确判断病情、制定合理的治疗方案有着关键作用，对于患者自身了解自己的眼部健康情况、后续的复诊和治疗也具有重要意义。那么，眼科医院就诊病历究竟包含哪些内容？它与其他科室的病历又有哪些不同之处呢？接下来，我们将深入探讨这些问题。

眼科医院就诊病历的重要性

对医生诊断的重要性

医生通过病历能够全面了解患者的病史、症状、检查结果等信息。例如，患者既往是否有其他疾病，如高血压、糖尿病等，这些全身性疾病可能会影响眼部健康，引发糖尿病视网膜病变、高血压性视网膜病变等眼部疾病。详细的病历记录可以帮助医生准确判断病情的起因和发展，避免漏诊和误诊。就像在一个复杂的谜题中，病历中的每一条信息都是一块拼图，医生通过将这些拼图组合起来，才能看到完整的病情画面。

对患者治疗和复诊的重要性

对于患者来说，病历是自己眼部健康的档案。它记录了每次就诊的情况，包括诊断结果、治疗方案以及视力变化等。在复诊时，患者可以凭借病历让医生快速了解之前的治疗效果，以便调整治疗方案。如果患者需要转诊到其他医院或医生处，完整的病历也能为新的医生提供重要的参考，避免重复检查和治疗，节省时间和费用。

眼科医院就诊病历的特点

与其他临床科室病历的不同

眼科门诊病历除了包含其他科室病历中常见的内容，如基本信息、主诉、现病史、既往史等之外，还重点记录患者的某一眼位及每一次用药的详细剂量及视力变化情况。这是因为眼部疾病的诊断和治疗对眼位的判断非常重要，眼位的异常可能提示斜视、眼球运动障碍等疾病。而准确记录用药剂量和视力变化，可以帮助医生评估治疗效果，及时调整治疗方案。

与住院病历的关系

眼科门诊病历不同于住院病历，但又为再次就诊及住院医生提供了有价值的参考依据。门诊病历记录了患者在门诊就诊时的初步检查和诊断情况，住院医生可以通过查看门诊病历，了解患者的病情发展过程和之前的治疗情况，从而更好地制定住院治疗方案。同时，门诊病历也可以作为住院病历的补充，使整个医疗记录更加完整。

眼科医院就诊病历的内容要求

病历要求

基本信息填写

姓名、性别、年龄、单位等基本信息必须填写清楚。准确的基本信息有助于医院对患者进行准确的管理和随访。例如，不同年龄段的患者可能面临不同类型的眼部疾病，儿童可能更容易出现近视、斜视等问题，而老年人则更易患白内障、青光眼等疾病。

主诉记录

主诉应扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。如“视力下降1周”“眼睛发红、疼痛3天”等。清晰的主诉可以让医生快速了解患者的主要问题，为进一步的检查和诊断提供方向。

检查项目

检查应逐项有顺序地进行，包括外眼、视力、裂隙灯、眼底镜、眼压等。在检查过程中，需要重视眼位的书写准确，不可左右颠倒，仔细记录阳性体征和重要的阴性体征。例如，眼位检查可以通过33cm映光法、三棱镜等方法进行，准确的眼位记录对于诊断斜视等疾病至关重要。

诊断原则

诊断应先重眼后轻眼、先外后内、先记录眼科疾病后记录全身疾病。这样的诊断顺序可以确保医生对患者的病情有一个全面、清晰的认识，优先处理较为严重的眼部问题。

治疗方案

治疗分全身用药和局部用药。全身用药包括输液、针剂、口服药物；局部用药包括点眼、外眼注射、球结膜注射、球后注射、球侧注射等。每项药物名称要规范，剂量要准确，用量、次数、方法要明确。准确的用药记录可以保证患者正确用药，提高治疗效果。

内容完整性要求

眼科门诊病历书写重要的是内容必须完整、全面、准确，包括发病的时间过程、发展经过、检查结果及治疗全过程。完整的病历记录可以让医生对患者的病情有一个全面的了解，避免遗漏重要信息。例如，详细记录发病的时间和诱因，可以帮助医生判断疾病的类型和病因。

眼科医院就诊病历各部分详细解析

基本信息

除了前面提到的姓名、性别、年龄、单位外，还可能包括民族、婚姻状况、职业、联系电话、住址、就诊日期等。民族信息可能与某些遗传性眼部疾病的发生有关，不同的职业可能会对眼睛造成不同的影响，如长期从事电脑工作的人更容易出现视疲劳、干眼症等问题。联系电话和住址方便医院进行随访和沟通，就诊日期则可以帮助医生了解病情的发展时间。

主诉

主诉是患者就诊的主要原因，它应该简洁明了地描述眼部主要症状及持续时间。一个好的主诉能够让医生迅速抓住重点，为后续的诊断和治疗提供关键线索。例如，“双眼视力下降2个月”，这个主诉清晰地表明了症状是双眼视力下降，持续时间为2个月。

现病史

起病情况

详细描述症状出现的时间、诱因等。比如“1周前无明显诱因出现视力下降，起初不明显，逐渐加重”，这样的描述可以让医生了解疾病的起始情况，判断是否与某些因素有关。

主要症状特点

对于视力下降，要描述程度（轻度、中度、重度等）、是否单侧或双侧、进展速度。如“双眼视力下降，为中度，近几天下降速度加快”。对于眼痛，要描述性质（刺痛、胀痛、钝痛等）、程度、部位、持续时间、发作频率。例如“左眼胀痛，程度较重，持续约半小时，每天发作2 - 3次”。对于眼红，要描述范围、颜色、是否伴有分泌物。如“双眼发红，以眼白部分明显，呈鲜红色，有少量黄色分泌物”。此外，还要记录其他症状，如畏光、流泪、眼痒、视物变形、复视等。

病情发展与演变

描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。例如“视力下降越来越严重，眼痛发作频率增加”，通过了解病情的发展变化，医生可以及时调整治疗方案。

既往史

记录患者既往的健康状况，包括是否患有高血压、糖尿病、心脏病、关节炎、屈光不正、眼部手术史等。这些疾病可能会影响眼部健康，如糖尿病患者容易出现糖尿病视网膜病变，眼部手术史可能会影响当前疾病的诊断和治疗。

过敏史

了解患者是否对青霉素、头孢类、磺胺类等药物过敏，这对于医生选择治疗药物非常重要。如果患者对某种药物过敏，医生可以避免使用该药物，防止发生过敏反应。

家族史

记录家族中是否有青光眼、糖尿病、高血压等疾病。某些眼部疾病具有遗传倾向，如青光眼，如果家族中有青光眼患者，那么其他家族成员患青光眼的风险可能会增加。

检查项目

视力检查

包括裸眼视力（远、近）和戴镜视力（远）。视力检查是眼科检查的重要项目之一，通过视力的变化可以了解患者的眼部健康状况。例如，近视患者的裸眼远视力通常会下降，而戴镜后视力可以得到改善。

眼压检查

眼压是眼球内部的压力，正常范围为10 - 21mmHg。眼压异常可能提示青光眼等疾病。如果眼压过高，可能会对视神经造成损害，导致视力下降甚至失明。

眼位检查

通过33cm映光法、运动情况、三棱镜；6m映光法、集合情况、三棱镜等方法检查眼位。眼位异常可能提示斜视等疾病，准确的眼位检查对于诊断和治疗斜视非常重要。

眼前节检查

主要检查眼球前段的结构，包括角膜、结膜、虹膜、瞳孔等。眼前节检查可以发现角膜炎症、结膜炎、虹膜睫状体炎等疾病。

眼底检查

眼底检查可以观察视网膜、视神经等眼底结构的情况。对于一些全身性疾病，如糖尿病、高血压等，眼底检查可以发现视网膜病变等并发症。在进行眼底检查时，可能需要散瞳，以获得更清晰的眼底图像。

如何配合医生完善就诊病历

准确提供信息

患者在就诊时应准确、详细地向医生提供自己的症状、病史等信息。不要隐瞒病情或提供虚假信息，这可能会影响医生的诊断和治疗。例如，如果患者有药物过敏史，一定要如实告知医生，以免发生过敏反应。

主动询问

患者可以主动询问医生关于病历记录的内容和意义，了解自己的病情和治疗方案。如果对病历中的某些内容不理解，可以及时向医生咨询，以便更好地配合治疗。

妥善保管病历

患者应妥善保管自己的病历，避免丢失或损坏。在复诊时，携带完整的病历可以让医生更好地了解病情的发展和治疗效果，为调整治疗方案提供依据。

结论

眼科医院就诊病历是一份非常重要的医疗文件，它对于医生准确诊断病情、制定合理的治疗方案以及患者了解自己的眼部健康状况、配合治疗和复诊都具有不可替代的作用。一份完整、准确的病历需要医生和患者共同努力来完成。医生应严格按照病历书写要求，认真记录患者的各项信息；患者则应积极配合医生，准确提供自己的症状和病史等信息。同时，患者要妥善保管好自己的病历，以便在后续的就诊过程中发挥其应有的作用。在未来，随着医疗技术的不断发展和医疗信息化的推进，眼科医院就诊病历的管理和应用也将更加科学、便捷，为患者的眼部健康提供更好的保障。希望大家都能重视眼科医院就诊病历，关注自己的眼部健康，让我们的眼睛始终能够清晰地看到这个美好的世界。

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