类别 具体内容 详细要求 责任部门/人员 执行频率 备注
管理目标 保护患者安全 确保患者在眼科医院接受治疗期间，不会因医院感染而遭受健康损害 全体医护人员 持续 贯穿整个医疗服务过程
保护医护人员安全 确保医护人员在履行职责过程中，不会因医院感染而遭受健康损害 全体医护人员 持续 涉及医护人员日常工作的各个环节
预防和控制感染 通过有效的感染防控措施，降低眼科医院感染的发生率 感染防控管理小组、感染防控专员等 持续 综合运用多种防控措施
管理组织架构 感染管理委员会 由医院院长、分管副院长、感染管理科科长、相关科室负责人及感染管理专家组成。负责制定和修订感染管理规程，组织实施感染管理工作，监督和检查感染管理制度的落实情况 感染管理委员会成员 定期召开会议（每年至少2次），紧急情况临时召开 需明确各成员职责，共同推进感染管理工作
感染管理科 是感染管理的专职机构，负责日常感染管理工作，包括感染病例监测、统计分析、培训、咨询、监督检查等。应配备专职感染管理人员，具备相应的专业知识和技能 感染管理科人员 持续开展日常工作 人员需具备专业资质和能力
临床科室感染管理小组 在科主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、护士组成。科主任为本科室医院感染管理的责任人。负责本科室感染管理工作，制定本科室感染管理制度和措施，并组织实施 临床科室感染管理小组成员 持续开展科室相关工作 科主任需切实履行职责
感染管理制度 消毒隔离制度 严格执行消毒隔离制度，确保医疗环境安全。医务人员应掌握消毒隔离知识，严格执行手卫生、无菌操作、环境消毒等规定。医院感染管理科负责对消毒隔离措施进行监督、检查和指导 全体医务人员、感染管理科 持续执行，感染管理科定期监督检查 涉及医疗操作的各个环节
感染监测制度 建立健全感染监测制度，对医院感染发生情况进行实时监测。感染管理科负责制定感染监测方案，组织开展感染病例监测、抗菌药物使用监测、环境卫生学监测等工作。对监测结果进行分析，及时发现问题，制定整改措施 感染管理科、各临床科室 持续监测，定期分析 各科室需配合感染管理科工作
抗菌药物管理制度 合理使用抗菌药物，防止抗菌药物滥用。医院感染管理科负责制定抗菌药物使用规范，监督抗菌药物使用情况，对不合理使用抗菌药物的行为进行干预 感染管理科、开方医师 持续监督 医师需严格遵守使用规范
医疗废物管理制度 严格执行医疗废物管理制度，确保医疗废物安全处置。医务人员应掌握医疗废物分类、包装、运输、处置等规定。医院感染管理科负责对医疗废物处置工作进行监督、检查和指导 全体医务人员、感染管理科 持续执行，感染管理科定期监督检查 需确保医疗废物处置符合相关规定
职业暴露防护制度 加强医务人员职业暴露防护，降低职业感染风险。医院感染管理科负责制定职业暴露防护措施，组织开展职业暴露培训，提供职业暴露防护用品。对职业暴露事件进行登记、追踪和评估 感染管理科、全体医务人员 定期培训，及时处理职业暴露事件 医务人员需正确使用防护用品
重点部门医院感染管理制度 普通病房 患者安置原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，气性坏疽和朊毒体感染病人或突发不明原因感染病人应单独安置。严格执行医务人员手卫生管理制度等一系列规定（具体包括床单元清洁消毒、医疗废物处理、空气消毒等多方面内容） 病房医护人员 持续执行 各项操作需严格按照规定执行
治疗室、换药室、处置室 室内布局合理，清洁区、污染区划分明确。医护人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规范和手卫生管理制度等（具体包括无菌物品存放、一次性医疗用品管理、消毒液监测等内容） 治疗室、换药室、处置室医护人员 持续执行 确保室内环境和操作符合规范
手术室 患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行等相关规定 手术室医护人员 持续执行 保障手术过程中的感染防控
消毒供应室 负责对全院可重复使用的诊疗器械、器具和物品进行清洗、消毒、灭菌等处理，确保其质量符合要求 消毒供应室工作人员 持续执行 需严格把控器械消毒灭菌质量
重点部位科室感染预防与控制制度 下呼吸道感染 采取如加强呼吸道管理、指导患者正确咳嗽咳痰、合理使用抗菌药物等措施预防和控制感染 相关科室医护人员 持续执行 关注患者呼吸道症状和体征
导尿管相关尿路感染 严格掌握导尿管置入指征，加强导尿管护理，定期更换导尿管和集尿袋等 相关科室医护人员 持续执行 预防导尿管相关并发症
手术部位感染 做好手术前患者准备，严格遵守无菌技术操作原则，合理使用抗菌药物预防感染等 手术科室医护人员 手术全程执行 降低手术部位感染风险
导管相关血流感染 严格掌握导管置入指征，加强导管护理，保持穿刺部位清洁干燥等 相关科室医护人员 持续执行 预防导管相关血流感染
皮肤软组织感染 加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，及时处理皮肤损伤等 相关科室医护人员 持续执行 注意观察患者皮肤情况
人员职责 临床科主任 是感染管理的责任人，应切实履行职责，严防科室感染爆发。负责组织、协调本科室感染管理工作，将其纳入医院质量管理的核心内容和科室综合目标考核之中 临床科主任 持续履行职责 需对科室感染管理工作全面负责
护士长 协助科主任做好科室感染管理工作，负责监督本科室护理人员严格执行感染管理制度和操作规程，组织本科室护理人员参加感染防控培训等 护士长 持续履行职责 在护理工作中落实感染防控措施
培训与宣传 感染管理培训 定期组织开展感染管理培训，提高医务人员感染防控意识。培训内容应包括感染管理制度、感染防控知识、抗菌药物合理使用、职业暴露防护等 感染管理科 定期组织 确保医务人员掌握相关知识和技能
感染管理宣传 加强感染管理宣传，提高患者及家属感染防控意识。通过悬挂宣传标语、发放宣传资料、播放宣传视频等方式，普及感染防控知识 医院相关部门 持续开展 营造良好的感染防控氛围
质量控制 感染管理质量控制 设立感染管理质量控制组织，由院长、分管副院长、感染管理科负责人、相关科室负责人组成。负责对医院感染管理工作进行监督、检查和评价。感染管理科应制定感染管理质量控制措施，对感染管理各项工作进行持续改进 感染管理质量控制组织、感染管理科 定期开展检查和评价 不断提高感染管理质量

术语解释： - 医院感染管理委员会：是医院感染管理的决策机构，由多部门主要负责人组成，负责统筹协调医院感染管理工作。 - 医院感染管理办公室：负责医院感染管理的日常工作，如监测、预警、培训等。 - 临床科室医院感染管理小组：在科主任领导下开展本科室感染管理工作，是医院感染管理的基层组织。 - 无菌技术操作：在医疗操作过程中，防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的操作技术。 - 消毒隔离：通过物理或化学方法杀灭或清除传播媒介上的病原微生物，以及将感染源与易感人群分离开来，防止感染传播的措施。 - 职业暴露：医务人员在从事诊疗、护理等工作过程中，意外被含有病原体的血液、体液污染了皮肤或黏膜，或者被含有病原体的针头、手术刀等锐器刺破皮肤，有可能被病原体感染的情况。

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