本 文 摘 要
高度近视远非简单的屈光不正，它是一系列威胁视力的眼底病变的潜在温床，是全球范围内不可逆性视力损害的主要原因之一。在此背景下，医院病历不仅是诊疗活动的记录载体，更是串联患者诊疗全程、驱动精准医疗决策、保障医疗安全与推动临床科研的核心引擎。一份详尽、规范、动态更新的高度近视病历，如同照亮复杂眼底病变的探照灯，为医生提供制定个性化干预策略、疾病进展轨迹、实现优视力预后的关键依据，其质量直接关乎患者...

高度近视远非简单的屈光不正，它是一系列威胁视力的眼底病变的潜在温床，是全球范围内不可逆性视力损害的主要原因之一。在此背景下，医院病历不仅是诊疗活动的记录载体，更是串联患者诊疗全程、驱动精准医疗决策、保障医疗安全与推动临床科研的核心引擎。一份详尽、规范、动态更新的高度近视病历，如同照亮复杂眼底病变的探照灯，为医生提供制定个性化干预策略、疾病进展轨迹、实现优视力预后的关键依据，其质量直接关乎患者的视觉命运。

高度近视患者临床病历书写标准化操作规程与质量保障措施

规范书写的核心价值

严谨规范的病历书写是高质量医疗服务的基石。 对于高度近视患者，因其并发症（如视网膜脱离、黄斑裂孔、脉络膜新生血管、青光眼等）风险显著增高，任何诊疗信息的疏漏都可能酿成严重后果。清晰、完整、及时的病历记录是医生进行准确鉴别诊断、评估病情严重程度和制定有效治疗计划的前提，是防范潜在医疗风险的重要屏障。

规范书写具有深远的研究与公共卫生意义。 标准化的病历数据是开展高质量临床研究、探索高度近视发生发展规律、评价新疗法安全性与有效性的宝贵资源汇聚。这些宝贵数据的深度挖掘与分析，能够推动诊疗指南的更新优化，为公共卫生政策的制定提供坚实证据支持，终惠及更广泛的患者群体。世界卫生组织强调，健康信息的标准化是提升医疗体系效能的关键环节。

核心内容要素详述

的屈光状态记录是起点。 病历必须清晰标注裸眼视力和矫正视力（BCVA），后者是评估视功能损害的金标准。屈光度数（球镜、柱镜及轴位）的记录至关重要，需区分电脑验光结果与主觉验光终处方。眼轴长度（AL）是诊断病理性近视的核心指标，应准确记录每次测量的数值及所用仪器（如IOLMaster），其增长速度是监控病情进展的关键参数。例如，研究表明成人眼轴年增长超过0.2mm即提示异常进展风险显著增加。

全面的眼底评估是重中之重。 对高度近视患者，眼底检查需超越常规视盘视杯观察，必须系统性地详细描述周边视网膜情况（有无变性区、裂孔、脱离前期改变如视网膜下液）、黄斑区状态（有无漆裂纹、Fuchs斑、脉络膜视网膜萎缩灶、黄斑劈裂/裂孔/脱离、脉络膜新生血管）、视盘形态（有无倾斜、旋转、视盘旁萎缩弧/晕）、玻璃体状况（液化、后脱离、混浊、增殖条索及其与视网膜的关系）。每次检查应详细绘图或记录病变位置、范围、特征（颜色、边界、隆起度），并充分利用眼底彩色照相、广角眼底成像、光学相干断层扫描（OCT）、OCT血管成像（OCTA）、眼底自发荧光（FAF）等影像学检查结果进行佐证和存档。例如，OCT对于诊断黄斑区劈裂、板层/全层裂孔、测量中心凹下脉络膜厚度（SFCT）具有不可替代的价值。

动态观察与进展评估

高度近视具有明确的进展性特征。 病历书写不能停留于静态记录，必须关注病变的动态演变。每次复诊需与既往记录进行比较，明确指出屈光度数变化、眼轴增长情况、眼底病变范围的扩大或缩小、新发病灶的出现、原有病灶性质或严重程度的变化（如萎缩区扩大、漆裂纹加深增多、CNV的活动性变化）。

系统记录干预措施及其效果评估至关重要。 无论是配镜度数调整、角膜塑形镜（OK镜）或特殊设计的框架眼镜（如周边离焦镜片）的应用、低浓度阿托品的防控尝试，还是针对并发症的手术（如视网膜激光光凝、抗VEGF药物玻璃体腔注射、视网膜复位术、后巩膜加固术），均需详细记录方案、执行时间、剂量/参数、患者的耐受性以及后续的视力、屈光、眼轴、眼底影像学指标的随访结果。这种连续的追踪为医生判断疗效、调整策略提供了直接依据。

多学科协作与沟通

高度近视的并发症管理常需多亚专业协同。 病历应清晰体现不同亚专科医生（如屈光、青光眼、玻璃体视网膜、小儿眼科、遗传咨询等）的会诊意见、检查结论和治疗建议。记录不同专科间的沟通内容至关重要，确保信息无缝传递和理解一致。

患者教育与沟通记录不可或缺。 高度近视患者及其家属对疾病认知、遗传风险、防控策略、并发症预警信号的理解至关重要。病历需记录医生每次进行健康宣教的要点（如避免剧烈碰撞、警惕眼前闪光飘影或视野缺损、定期复查的必要性）、患者的理解程度以及提出的疑问与解答。《中华眼科杂志》发表的多项研究强调，良好的患者教育能显著提高依从性和早诊早治率。对于有明确家族史的患者，应记录遗传咨询相关内容。

信息化工具的有效应用

充分利用电子病历系统优势提升效率和规范性。 结构化电子病历模板能有效引导医生系统、无遗漏地记录高度近视所需的关键信息点。系统内置逻辑校验功能可减少数据录入错误（如眼轴长度单位混淆）。预设关键词和标准化术语库有利于确保描述的一致性。

无缝整合多模态影像数据。 现代医院信息系统（HIS/PACS）应实现将不同来源的影像学检查结果（OCT、OCTA、FAF、B超、视野等）与结构化文本病历整合。医生在书写病历时，可直接调阅相关图像进行比对分析，并在描述中引用关键影像学发现。人工智能（AI）辅助分析工具（如自动识别OCT图像中的CNV、测量视网膜层厚度）的发展，有望进一步提升数据提取效率和客观性，为临床决策和研究提供更强大的支持。

高度近视医院病历的精密书写，是守护这部分脆弱患者视力健康不可或缺的导航系统。它远非简单的事务性记录，而是集精准诊断基石、个性化治疗蓝图、风险预警雷达、疗效评估标尺及宝贵科研资源于一体的核心医疗文书。规范、翔实、动态更新的病历，是医生洞察疾病演变、制定优方案、规避潜在风险、实现高质量随访的生命线。

面对高度近视这一严峻挑战，持续提升病历书写质量是医疗机构的当务之急。这需要医院管理层强化制度保障与培训考核，医生群体深化责任意识与专业素养，并将信息化、智能化工具深度融入病历书写与管理流程。未来研究应着力于开发高度近视专病结构化电子病历模块，探索AI在自动化数据提取、关键影像特征识别及初步风险预警中的应用潜力，并基于大规模标准化病历数据构建更精准的风险模型与诊疗决策支持系统。唯有如此，方能为高度近视患者铺就一条通往更光明未来的坚实道路。

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